Klementowice, dnia………………. r.

Wnioskodawcy: (imię, nazwisko, adres, numer telefoniczny)

………………………………………………..

………………………………………………..

………………………………………………..

………………………………………………..

………………………………………………..

Sz. P. Dyrektor

….………….………………………

….………….………………………

….………….………………………

….………………………………….

….………………………………….

….………………………………….

        Wniosek rodziców (opiekunów prawnych)

o zezwolenie na spełnianie obowiązku szkolnego poza szkołą

Jako rodzice, działając zgodnie z wolą dziecka, zwracamy się z wnioskiem do Dyrektora Szkoły o zezwolenie na spełnianie przez nasze dziecko:

imię (imiona) i nazwisko dziecka:  …………………………………………………………

data i miejsce urodzenia: ……………………………………………………………………

numer PESEL: …………………………………………

obowiązku szkolnego poza szkołą, zgodnie z art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe, w okresie od …………............ do ……………..........., tj. w okresie uczęszczania do klasy/klas: …………………..

Uzasadnienie

(W tym polu należy uzasadnić, dlaczego rodzice uważają, że edukacja domowa byłaby korzystna dla ich dziecka i sprzyjałaby jego prawidłowemu rozwojowi). 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………                                  

Wobec wymogów przewidzianych przez art. 37 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe, przedkładamy w załączeniu oświadczenie o zapewnieniu dziecku warunków umożliwiających realizację podstawy programowej obowiązującej na danym etapie edukacyjnym oraz zobowiązanie, że nasze dziecko w każdym roku szkolnym przystąpi do przeprowadzanych przez szkołę egzaminów klasyfikacyjnych, o których mowa w art. 37 ust. 4 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe, w miejscu i czasie uzgodnionym z Dyrekcją Szkoły.

      podpis rodzica                                                                           podpis rodzica 

  Załączniki:

1. Oświadczenie o zapewnieniu dziecku warunków umożliwiających realizację podstawy programowej obowiązującej na danym etapie edukacyjnym.
2. Zobowiązanie do przystępowania przez dziecko do rocznych egzaminów klasyfikacyjnych.

******